Data Pemohon peminjaman Rambu Portable ini adalah Data-data yang SEBENARNYA. Jika di Kemudian hari ditemukan data-data yang TIDAK VALID / TIDAK BENAR, Saya BERSEDIA DITUNTUT Sesuai dengan Hukum Yang Berlaku di pemerintahan Kabupaten Pesisir Selatan
Data Pemohon Peminjaman Rambu Portable
| Nama Peminjam | : Nurzal |
| Alamat Peminjam (Sesuai KTP) | : Jl. Trikora No. 05, Painan Selatan, Painan |
| Kampung (Lokasi Penempatan Rambu) | : Jl. Pincura Madam |
| Nagari (Lokasi Penempatan Rambu) | : Painan |
| Kecamatan (Lokasi Penempatan Rambu) | : IV Jurai |
| Rambu Yang di pinjam | : WATER BARRIER |
| Jumlah | : 4 Unit |
| Pekerjaan | : Nelayan |
| Usia Pemohon | : 49 Tahun |
| Tgl Peminjaman | : 2023-01-11 00:00:00 |
| Tgl Kembali | : 2023-01-18 00:00:00 |
| Foto Surat Izin Keramaian |  |
Pemohon,
Nurzal